Qué es la CAEC y para quién es
La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas es un beneficio que ya viene incluido en tu plan de isapre. Sirve cuando una enfermedad genera gastos tan altos que no alcanzas a pagarlos solo con tu cobertura normal: cuando tus copagos por una misma enfermedad superan un monto llamado deducible, la isapre financia el 100% del resto.
Ese 100% aplica a atenciones hospitalarias y a algunas ambulatorias, siempre que estén cubiertas por tu plan de salud y se realicen dentro de la Red CAEC que designa tu isapre, dentro de Chile.
No depende del diagnóstico: depende del costo. Una enfermedad entra en esta cobertura cuando los copagos por ella superan tu deducible.
Lo más importante: la CAEC no se activa sola
La Superintendencia de Salud lo dice sin rodeos: debes pedirla tú o un familiar, directamente a la isapre. Si nadie la solicita, solo recibes la cobertura normal de tu plan, aunque la enfermedad sea evidentemente catastrófica.
La solicitud se hace a la isapre y no al prestador, completando el formulario «Solicitud de incorporación a la red cerrada de la CAEC y GES-CAEC». No esperes a estar hospitalizado para preguntar: pídela cuando tu médico te indique un tratamiento de alto costo.
Cómo se calcula el deducible
El deducible es lo que pagas tú antes de que la isapre empiece a cubrir el 100%. En pesos, la Superintendencia lo sitúa aproximadamente entre $2.000.000 y $4.200.000 según tu plan.
| Situación | Deducible |
|---|---|
| Un beneficiario, un diagnóstico | 30 veces la cotización pactada, con mínimo 60 UF y máximo 126 UF, por cada enfermedad o diagnóstico. |
| Varios beneficiarios, o más de una enfermedad catastrófica | 43 cotizaciones pactadas, con un máximo de 181 UF. |
Conviene fijarse en la segunda fila: si se activa la CAEC para dos personas del contrato, o para una misma persona con dos enfermedades catastróficas, el cálculo no pasa de 30 a 60 cotizaciones: se incrementa de 30 a 43 cotizaciones pactadas, con un máximo de 181 UF.
Ojo con qué se entiende por cotización pactada, porque no es solo el precio de tu plan.
Esto lo calcula la isapre, con información que ya tiene: no tienes que demostrar ni aportar nada, y se usa solo para determinar el deducible. Depende del tipo de plan que tengas contratado:
- Si tu plan está pactado en un precio fijo, en UF o en pesos: la cotización es la suma del precio del plan complementario, el precio del GES, el precio de la CAEC y el de los beneficios adicionales, si los hubiere.
- Si tu plan está pactado como el 7% de la renta en vez de un precio fijo: la isapre promedia las cotizaciones declaradas o pagadas en los últimos seis meses, contadas desde el mes anterior a la solicitud. Si hay menos de seis, promedia las que existan.
- Si tu plan es compensado, grupal o matrimonial: se calcula desde el precio base del plan y los factores de riesgo de los beneficiarios.
El valor de la UF que se usa para el cálculo es el del último día del mes anterior a aquel en que se efectúe la prestación que da origen al copago.
Cómo activarla en una hospitalización programada
- Acude a tu isapre al menos una semana antes de entrar al hospital. Puede ser en sucursal, y en varias isapres también por teléfono o en línea desde la sucursal virtual.
- Lleva el informe médico con tu diagnóstico.
- Firma el formulario de solicitud de incorporación a la red cerrada CAEC y GES-CAEC.
- La isapre tiene 2 a 3 días hábiles para indicarte dónde atenderte.
- Acepta el prestador indicado y acude allí. Desde ese momento empiezan a contarse los copagos para el deducible.
Qué hacer en una urgencia
Acá está la distinción que decide si tienes cobertura o no, y es la que más se confunde:
| Dónde te hospitalizan | Plazo para avisar a la isapre |
|---|---|
| En un prestador de la red CAEC | Dentro de las primeras 48 horas desde el ingreso. |
| Fuera de la red CAEC | De inmediato. No hay margen de 48 horas. |
Si la urgencia te toma lejos de la red, ve igual al centro más cercano: eso es lo correcto. Pero avisa de inmediato. Para que la CAEC opere deben cumplirse, en conjunto, cuatro condiciones: que solicites el ingreso a la red, que el médico tratante autorice el traslado, que la isapre te derive a un prestador de su red dentro de 2 días hábiles, y que ingreses a ese establecimiento en las condiciones indicadas.
Mientras eso no ocurra, no hay cobertura CAEC: rige tu plan de salud y la Ley de Urgencia. Y conviene tener claro que son cosas distintas: la Ley de Urgencia obliga a cualquier clínica u hospital a atenderte de inmediato si tu vida corre riesgo, y prohíbe que te pidan dinero, cheque o cualquier documento antes de atenderte, pero es un préstamo de tu isapre, no es gratis, y cubre solo hasta que estés estable.
Dos cosas más que juegan a tu favor si hiciste bien el trámite: los copagos del centro donde llegaste de urgencia, antes de entrar a la red, sí se cuentan para el deducible, siempre que hayas avisado a la isapre y aceptado el traslado. Y el traslado mismo lo cubre la CAEC en caso de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave, siendo la isapre quien designa el prestador que lo realiza.
Cómo funciona la Red CAEC
La Red CAEC es un conjunto de prestadores individuales e institucionales (clínicas, centros médicos, hospitales) que cada isapre pone a disposición de sus afiliados para otorgar esta cobertura. Para acceder al beneficio es requisito atenderte en la red que la isapre te asigne, según tu diagnóstico.
Debes ingresar al establecimiento que corresponda bajo las condiciones indicadas en la derivación. Esas condiciones las fija tu isapre y no son iguales en todas: léelas en tu derivación antes de ingresar y consulta cualquier duda con tu isapre.
Una isapre puede reemplazar prestadores de su red CAEC, pero el que se incorpore debe mantener las mismas condiciones de calidad médica e idoneidad técnica del que reemplaza.
Qué no cubre la CAEC
Estas son las exclusiones que fija la normativa:
- Las prestaciones cubiertas por el GES.
- Las exclusiones de cobertura del contrato: preexistencias y prestaciones no aranceladas.
- Hospitalizaciones y tratamientos de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas o alcoholismo.
- Cirugías y hospitalización fuera de la red o en el extranjero.
- Patologías derivadas de complicaciones y secuelas de tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento.
- Tratamientos de infertilidad o esterilidad.
- Tratamientos odontológicos.
- Atención y hospitalización domiciliaria en todas sus formas, salvo calificadas excepciones.
- Prestaciones homologadas, es decir, el reemplazo de prestaciones por otras no codificadas en el arancel del contrato.
- Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, sus complicaciones y secuelas, salvo calificadas excepciones, y cualquier tratamiento posterior de carácter cosmético.
- Fármacos que tengan carácter experimental para la patología en tratamiento o que no estén avalados por las sociedades científicas correspondientes, y medicamentos no registrados por el Instituto de Salud Pública (ISP).
Los medicamentos y prestaciones ambulatorias están excluidos por regla general. Estas son las excepciones que sí se cubren:
- Drogas inmunosupresoras en caso de trasplante.
- Radioterapia.
- Drogas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer.
- Medicamentos coadyuvantes o biomoduladores usados antes, durante o después de la quimioterapia, que estén considerados en los programas del Ministerio de Salud.
Cuánto dura el deducible
El deducible se paga anualmente. Se acumula durante un año contado desde la fecha en que registras el primer copago, es decir, desde la primera prestación cubierta que tenga origen en la enfermedad catastrófica.
Cuándo termina la cobertura
Además del cumplimiento del año, la cobertura de una enfermedad catastrófica termina en estos casos, que son práctica común del sistema:
- Cuando un médico de la Red CAEC otorga el alta médica.
- Cuando el beneficiario decide retirarse voluntariamente de la Red CAEC.
- Cuando el beneficiario no cumple la prescripción médica indicada por los prestadores de la red.
- Cuando termina el contrato de salud, por cualquier causa.
Si más adelante aparecen complicaciones derivadas de la misma patología, es posible reincorporarse a la Red CAEC en las condiciones originales, dentro del mismo período anual.
Las condiciones exactas de término y de renovación las fija tu contrato de salud y no son iguales en todas las isapres. Vale la pena revisarlas con tu isapre apenas se acerque el cumplimiento del año, para no perder la continuidad de la cobertura.
GES y CAEC: no se superponen
Son coberturas distintas. Las prestaciones cubiertas por el GES quedan excluidas de la CAEC: si tu patología es GES, lo que corresponde es hacer efectivas las Garantías Explícitas de Salud.
Existe además el mecanismo GES-CAEC: el formulario oficial que publica la Superintendencia se llama «Solicitud de incorporación a la red cerrada de la CAEC y GES-CAEC», o sea el mismo documento sirve para los dos. La orientación oficial no detalla qué prestaciones cubre el GES-CAEC, así que eso hay que consultarlo directamente con tu isapre.
De dónde salió esta guía
Esta guía se apoya en una sola fuente: la orientación oficial sobre la CAEC de la Superintendencia de Salud, el organismo que regula y fiscaliza a las isapres. La norma de fondo es la Circular IF N°7 de 2005, que la propia Superintendencia publica en ese tema.
El criterio es estricto y vale la pena decirlo: cada cifra y cada plazo de esta página sale de esa fuente. La única sección que no está tomada de ahí es «Cuándo termina la cobertura», que recoge la práctica común del sistema y que por eso no trae cifras ni plazos.
Cuando una condición depende de tu contrato y cambia de una isapre a otra, como las condiciones de tu derivación o los plazos de renovación, lo decimos y te sugerimos revisarla con tu isapre, en vez de publicar un número que no valdría para todos. Y cuando la orientación oficial no dice algo, como el detalle de qué cubre el GES-CAEC, lo declaramos en vez de completarlo por nuestra cuenta.
Preguntas frecuentes
¿La CAEC se activa sola?
No. La Superintendencia de Salud es explícita: la CAEC no se activa sola. Debes pedirla tú o un familiar directamente a la isapre, completando el formulario «Solicitud de incorporación a la red cerrada de la CAEC y GES-CAEC». Si nadie la solicita, solo se aplica la cobertura normal de tu plan.
¿Cuánto es el deducible de la CAEC?
Equivale a 30 veces la cotización pactada en tu contrato de salud, por cada beneficiario que la use y por cada enfermedad o diagnóstico, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF. Si la CAEC la usan más de un beneficiario del contrato, o un mismo beneficiario por más de una enfermedad catastrófica, el deducible total sube a 43 cotizaciones pactadas con un máximo de 181 UF.
¿Qué se cuenta como cotización pactada para el cálculo?
La determina la isapre, solo para efectos del deducible, según el tipo de plan. En planes pactados en UF o en pesos es la suma del precio del plan complementario, el precio del GES, el precio de la CAEC y el de los beneficios adicionales si los hubiere. En planes pactados en el porcentaje de cotización legal (7%) se usa el promedio de las cotizaciones declaradas o pagadas en los últimos seis meses.
¿Qué pasa si me hospitalizan de urgencia fuera de la red CAEC?
Debes avisar a la isapre de inmediato, no dentro de 48 horas. Las 48 horas solo aplican si la hospitalización ocurre en un prestador de la red. Mientras no ingreses a la red CAEC no hay cobertura CAEC: rige tu plan y la Ley de Urgencia. Los copagos de ese centro sí se cuentan para el deducible, siempre que hayas avisado a la isapre y aceptado el traslado.
¿La CAEC cubre medicamentos ambulatorios?
Por regla general no. Las excepciones que sí se cubren son las drogas inmunosupresoras en caso de trasplante, la radioterapia, las drogas aplicadas en ciclos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer y los medicamentos coadyuvantes o biomoduladores usados antes, durante o después de la quimioterapia que estén considerados en los programas del Ministerio de Salud.
¿Sirve la CAEC si mi enfermedad está en el GES?
Las prestaciones cubiertas por el GES quedan excluidas de la CAEC. Si tu patología es GES, lo que corresponde es hacer efectivas las Garantías Explícitas de Salud. Existe además el mecanismo GES-CAEC, que se solicita con el mismo formulario; qué prestaciones cubre en cada caso depende del diagnóstico y del contrato.
¿Tengo que pagar el deducible todos los años?
El deducible se paga anualmente. Se acumula durante un año contado desde la fecha en que registres el primer copago por la enfermedad catastrófica. Las condiciones de renovación las fija tu contrato de salud, así que conviene consultarlas con tu isapre antes de que se cumpla el año.
¿Tiene algún costo activar la CAEC?
No pagas nada extra por activarla: la CAEC ya viene incluida en tu plan de isapre. Eso sí, tiene un precio propio dentro de tu cotización mensual, que es uno de los componentes que se suman para calcular tu deducible.