Glosario de Isapres y planes de salud en Chile

A

Afiliado

Persona que contrata y paga un plan de salud con una Isapre o Fonasa. El afiliado puede incluir cargas como beneficiarios.

Ambulatorio

Atención de salud que no requiere hospitalización: consultas médicas, exámenes y procedimientos con permanencia menor o igual a 4 horas. Se distingue de la atención hospitalaria.

Arancel

Lista de precios de referencia que la Isapre usa para calcular cuánto bonifica cada prestación. Cada plan se asocia a un arancel específico, y los precios se reajustan periódicamente.

B

Beneficiario

Cualquier persona que recibe la cobertura del plan de salud: el cotizante (titular) y todas sus cargas.

Bonificación

Porción del costo de una prestación que cubre la Isapre. Lo que tú pagas se llama copago. La suma de bonificación y copago equivale al costo total facturado por el prestador.

Calcular bonificación y copago

Arancel (CLP) Cobertura del plan (%)

Bonifica la Isapre —

Tu copago —

Bono

Documento que la Isapre emite (físico o electrónico) para que el prestador descuente la bonificación al momento de la atención. Evita que pagues primero y reclames el reembolso después.

Box ambulatorio

Espacio del prestador (cama, sillón o camilla) donde se realizan procedimientos cortos, con permanencia menor a 4 horas. Se clasifica como atención ambulatoria.

C

CAEC

Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas. Beneficio exclusivo de las Isapres que cubre hasta el 100% de los gastos de alto costo (hospitalarios y algunos ambulatorios) una vez acumulado un deducible. Se solicita directamente a la Isapre.

Carga

Familiar incluido en el plan del cotizante como beneficiario. Puede ser legal (cónyuge, hijos según ley) o médica (otras personas, sujetas a evaluación de la Isapre).

Cobertura

La cobertura indica qué porcentaje del precio de una atención paga el plan. También se aplican los topes y las condiciones de atención, por eso 100% con tope no asegura que se pague toda la cuenta. Para saberlo hay que revisar la atención, la clínica y el plan.

Cobertura ambulatoria

Porcentaje del costo de prestaciones ambulatorias (consultas, exámenes, procedimientos cortos) que cubre la Isapre. Varía según el plan y el prestador.

Cobertura hospitalaria

Porcentaje del costo de hospitalizaciones y cirugías mayores que cubre la Isapre. Suele ser mayor que la cobertura ambulatoria y varía según el prestador del plan.

Copago

Es la parte del precio de una atención que la persona paga de su bolsillo, después de descontar lo que paga la Isapre.

Cotización

Aporte mensual que un trabajador destina a salud. La cotización legal obligatoria es el 7% de la renta imponible. Si tu plan cuesta más, la diferencia es una cotización adicional voluntaria.

Cotizante

Persona que paga la cotización mensual al sistema de salud. Hay tres tipos: dependiente (con contrato laboral), independiente (boletas de honorarios) o voluntario (sin renta formal).

D

Declaración de salud

Formulario que la persona completa al contratar un plan, declarando enfermedades preexistentes y antecedentes médicos. La Isapre evalúa la declaración antes de aceptar la afiliación.

Deducible (CAEC)

Suma de copagos que debes acumular antes que la CAEC empiece a cubrir el 100% de las prestaciones. Equivale a 30 cotizaciones mensuales, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF. Se acumula por enfermedad y por 12 meses. Si la CAEC la usan más de un beneficiario del grupo familiar, o un mismo beneficiario por más de una enfermedad catastrófica en el mismo período, el deducible total es de 43 cotizaciones pactadas, con un máximo de 181 UF al año. La cotización que se usa para el cálculo la determina la Isapre según el tipo de plan: en los pactados en UF o pesos suma el precio del plan complementario, el GES, la CAEC y los beneficios adicionales.

Calcular tu deducible y cuánto falta para activar la CAEC

Cotización mensual (UF) Gastos acumulados (UF)

Deducible —

Falta para activar —

Progreso —

Día cama

Costo diario de la habitación durante una hospitalización. Los planes suelen cubrir habitación individual estándar; si eliges una superior (suite, premium), se bonifica como estándar.

E

Exceso de cotización

Un exceso es dinero pagado de más por cotizaciones: lo recibido supera el monto mayor entre la cotización pactada y el 7% con su tope legal. Puede ocurrir al recibir bonos o cotizar por más de un empleador. No es lo mismo que un excedente, que se relaciona con la diferencia entre la cotización legal y el precio pactado, bajo las reglas del contrato. Para saber si hay un exceso y cuánto corresponde devolver, la Isapre debe revisar las cotizaciones efectivamente pagadas; la simulación de un plan no acredita ese saldo. Fuente: Superintendencia de Salud.

Excedente de cotización

Los excedentes son diferencias a favor del afiliado entre la cotización legal y el precio pactado, sujetas a las reglas del contrato. Al contratar, se permite generar hasta un 5% de excedentes sobre la cotización legal de salud, calculada con el promedio de renta imponible de los últimos seis meses y el tope legal. No es un límite al saldo acumulado. Los excedentes generados durante la anualidad por aumentos de renta u otras causas se abonan hasta la siguiente adecuación. Después de la adecuación informada, si no se aceptan nuevos beneficios o un plan ajustado, la diferencia superior al 5% no genera excedentes. Fuente: Superintendencia de Salud.

F

Factor etario

Multiplicador que se aplica al precio base del plan según la edad de cada integrante. Tabla regulada por la Superintendencia de Salud, igual para hombres y mujeres. Los menores de 2 años no suman factor (solo pagan GES). Regla del mes cumplido: si cumples años dentro del mes en curso, ya se cuenta como edad cumplida para el cálculo.

Calcular factor por edad

Edad (años) Es carga (no titular) Cumple años este mes

Factor —

Fonasa

Fondo Nacional de Salud. Sistema público de salud chileno, alternativa a las Isapres. El 7% obligatorio puede destinarse a Fonasa o a una Isapre.

G

GES

Garantías Explícitas en Salud. Listado de enfermedades con cobertura garantizada por ley (Ley 19.966) en Chile. Para cada patología incluida se aseguran cuatro garantías: acceso, oportunidad (plazos máximos), protección financiera y calidad (prestadores acreditados).

Guarismo

Número que clasifica la complejidad de un procedimiento en pabellón. Guarismo 4 o inferior es ambulatorio; guarismo 5 o superior se considera cirugía mayor (hospitalario).

H

Hospitalario

Atención que implica hospitalización o procedimientos en pabellón con permanencia mayor a 4 horas. Aplica también a cirugías mayores (guarismo 5 o superior), incluso cuando se resuelven en el día.

I

ISAPRE

Institución de Salud Previsional. Entidad privada del sistema de salud chileno, alternativa a Fonasa, regulada por la Superintendencia de Salud.

Isapre abierta

Isapre que puede afiliar a cualquier cotizante del sistema, sin restricción de empresa o gremio. En Chile operan 7: Banmédica, Colmena, Consalud, Cruz Blanca, Esencial, Nueva Masvida y Vida Tres.

Isapre cerrada

Isapre constituida exclusivamente para atender a trabajadores de una empresa o sector específico. Ejemplos actuales: Isalud (Codelco), Cruz del Norte (SQM), Fundación (BancoEstado).

ISP

Instituto de Salud Pública de Chile. Registra y autoriza medicamentos, dispositivos e insumos médicos. Los productos con registro ISP son los que la Isapre puede bonificar dentro de una cuenta médica.

L

Libre elección

Modalidad que te permite atenderte en cualquier prestador, dentro o fuera de la red preferente. Suele tener cobertura porcentual menor que la red del plan y, por tanto, mayor copago.

M

Médico staff

Profesional que forma parte del staff oficial de un prestador y mantiene convenio vigente con la Isapre. Solo cuando te atiende un médico staff aplica la cobertura preferente del plan; con otros médicos, se bonifica como libre elección.

P

PAD

Pago Asociado a Diagnóstico. Paquete cerrado de prestaciones para resolver un diagnóstico específico, con precio único acordado entre Isapre y prestador. Ejemplos habituales: tratamientos dentales, fertilidad, clínica de lactancia, malnutrición infantil.

Patología catastrófica

Enfermedad de alto costo médico que puede activar la CAEC. No existe un listado cerrado de patologías catastróficas: depende del costo acumulado de las prestaciones necesarias.

Plan base

Cobertura mínima obligatoria del plan de salud, expresada en UF. Es lo que pagaría un cotizante de referencia antes de aplicar el factor etario y sumar el GES.

Plan complementario

Prestaciones adicionales que algunas Isapres ofrecen sobre el plan base: telemedicina, programas preventivos, beneficios dentales, óptica, descuentos en farmacia, entre otros.

Preexistencia

Condición de salud conocida y diagnosticada antes de contratar. Su tratamiento depende de las reglas aplicables y de la evaluación de la Isapre; una restricción temporal no equivale a una exclusión total. Hay condiciones que no se pueden exigir en la declaración.

Prestador

Clínica, hospital, centro médico o profesional de salud que entrega prestaciones. Puede tener convenio con la Isapre (en red) o no.

Prestador acreditado

Prestador autorizado por la Superintendencia para entregar atenciones GES. Solo en prestadores acreditados aplican las garantías de oportunidad y calidad del GES.

Prestador preferente

Clínica o centro médico que el plan individualiza específicamente dentro de su red preferente. Atenderte ahí da la mayor cobertura porcentual y el menor copago.

R

Red CAEC

Red cerrada de prestadores designada por la Isapre donde aplica la cobertura CAEC. Solo cubre dentro de esa red y dentro de Chile. La Isapre puede reemplazar prestadores de la red, pero el que se incorpore debe mantener las mismas condiciones de calidad médica e idoneidad técnica del que reemplaza.

Red preferente

Conjunto de prestadores que tu plan define específicamente como preferentes. Atenderte dentro de esta red maximiza la cobertura porcentual y minimiza el copago.

Renta imponible

Parte de tu remuneración sobre la que se calculan las cotizaciones legales obligatorias, incluyendo el 7% de salud. Tiene un tope mensual definido por ley que se reajusta anualmente.

S

Superintendencia de Salud

Organismo público chileno que regula y fiscaliza a las Isapres, Fonasa y prestadores. Define normas comunes como la tabla de factor etario, el GES y las obligaciones de transparencia. Atiende consultas al 600 836 9000.

T

Tipo de plan

Modalidad del plan según el acceso a prestadores: Libre elección (cualquier prestador), Preferente (red preferente + alternativa con cobertura menor) o Cerrado (solo red específica, sin alternativa).

Tope de bonificación

El tope es el máximo que el plan paga por una atención o grupo de atenciones. El porcentaje indica qué parte del precio cubre; el tope pone un límite a ese pago, respetando los mínimos legales. Puede estar en pesos, UF o veces el arancel de la Isapre (su precio de referencia). Es distinto del límite anual y del deducible de la CAEC (el monto que la persona paga antes de que opere esa cobertura).

Tope anual

Límite general de bonificación por beneficiario durante el año de vigencia de beneficios, si el plan lo establece, expresado en pesos o UF. Es distinto del tope por prestación. Agotarlo no significa quedar automáticamente sin bonificación: siguen rigiendo los mínimos legales. Tampoco activa por sí solo la CAEC, que requiere solicitud, red y cumplimiento de sus condiciones, incluido el deducible.

U

UF

Unidad de Fomento. Unidad de cuenta indexada a la inflación, reajustada diariamente por el Banco Central. Los planes de Isapre y casi todos sus topes se expresan en UF, no en pesos.

Urgencia

Atención médica inmediata frente a un evento que requiere acción rápida. En urgencias puedes ir al prestador más cercano; la cobertura será preferente si está en la red del plan, o libre elección si no lo está.

7%

7% de salud

Cotización legal obligatoria para salud en Chile. Se calcula sobre la renta imponible de trabajadores dependientes, independientes y pensionados. Financia tu plan, sea en Fonasa o en una Isapre.

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